XỬ TRÍ MỘT TRƯỜNG HỢP DKA TRÊN LÂM SÀNG THỰC HÀNH

Tin Tức Sức Khỏe

Trên lâm sàng, khi mà mình chẩn đoán là DKA mà trong tay chỉ có mỗi đường máu ECG kết hợp lâm sàng, thì nếu đường máu cao, không đo được, và ECG cũng như lâm sàng không nghi ngờ tăng hay hạ Kali máu, và BN 50kg, ta sẽ xử trí như sau:

1. Bù dịch kèm bù Kali

Dù  nó hạ hay là tăng: NaCl 0.9% chai 500ml, mỗi chai hoà đi 1 ống KCl 1g, xả nhanh 2 chai trong 1h-1h30′ đầu. Có thể không cần hoà Kali cũng được, vì tài liệu ghi rất rõ: trong 1-2h đầu tiên ở cấp cứu, bạn có thể không quan tâm đến mức kali máu mà khi dùng insulin. Mình bù kali như vậy là vì đó chính là mức nhằm duy trì Kali khi nó ở mức 3.5-4.5 khi đang dùng insulin .

2. Dùng insulin

Chuyện bolus hay là không đều được cả, chỉ cần bạn có dùng ins bơm tiêm điện là được, vì chưa có bằng chứng chứng minh liều bolus là hiệu quả hơn việc không bolus đâu. Mình cũng  sẽ dùng insulin actrapid 50UI hoà nacl đủ 50ml BTĐ 5ml/h.

3. Làm các XN cần thiết

Chuyển lên khoa Nội Tiết ngay lập tức, không chờ làm gì.
Và rất là xui, mình đã từng sai trong trường hợp này ngày hôm qua, nên phải đọc lại rất nhìêu, và thế là hại mất một BN rồi.
Giờ đến lượt case này thì, nói thật, đây là một ca rất rất khó, nếu bạn đọc guidelines mà chẳng hiểu gì về nó, thì khả năng rất cao là bạn  khiến BN tử vong.


Ở BN này có nhìêu việc cần làm rõ lắm:
0. Bù dịch: cái này khỏi bàn, phải bù là dĩ nhiên tất yếu.
0. Dùng insulin: sẽ KO DÙNG, vì kali máu rất thấp quá, các bạn phải cẩn thận, kali máu này vẫn có khả năng thấp hơn con số đó, bạn có thể tìm đọc vì sao nhé. Điều quan trọng nhất, vẫn là trong DKA thì cái thứ đáng sợ vẫn là hạ  Kali máu, chứ không phải chỉ ceton máu, các bạn phải đọc thật kỹ sẽ thấy điều đó, tử vong nhanh nhất do mình không chỉnh được điện giải tốt. Guidelines mới ghi rất rõ ràng là : Kali dưới 3.3, phải buộc ngưng mọi thứ có thể làm hạ Kali xuống, kể cả insulin, NGƯNG NGAY. Điều đó cho thấy rằng nó đáng sợ thế nào. Hôm qua mình sai chỗ này này, nhờ  mới đọc lại.

Chỉ khi nào bạn bù được Kali lên trên 3.3 thì mới bắt đầu dùng ins nhé, và vẫn phải tiếp tục bù Kali đến mức tối đa cho phép. Còn chuyện rằng BN tạo ceton tiếp tục, nó sẽ không là vấn đề quá lớn, BN không có tử vong sớm do này đâu.

0. Bù Kali: hiện nay, khuyến cáo cho phép mức bù Kali tối đa và vẫn an toàn là 40meq/h. Tức là bạn có thể dùng tới 3 ống KCl 1g hoà trong 1 lít NaCl 0.9% ở trên để truyền trong 1h, chỉ 3 ống là nhìu rồi, một số chấp nhận lên cao hơn là 60meq/h, mình không ủng hộ lắm, vì sẽ có rủi ro. Sau khi bù xong 1h, nhớ hãy làm lại Kali máu và chờ KQ, hẳn nhiên có thể dự đoán mức Kali tăng lên, nhưng hãy nhớ, BN đang ở trong tình trạng toan, bất ổn, việc mình đưa Kali vào nó tăng không chính xác đâu. Còn các chuyên gia nội tiết,sẽ có kinh nghiệm sẽ khác nhé, đây là mình nói cho bản thân và các bạnbiết thôi, các bạn có thể hỏi thêm chuyên gia, chuyên giamà  thực sự ấy nhé, ít nhất đã phải điều trị trên dưới 100 ca, vì còn vấn đề cuối phải hỏi nữa.


0. Vấn đề gây tranh cãi nhìu nhất là : có nên bù bicar ko? khi pH của BN này là 6.9 và hco3- là 5. Có quá quá  nhìêu thứ để nói trong này, vắn tắt thì như sau: việc đưa hco3- đi vào sẽ làm nặng tình trạng bệnh lên, chứ không có cải thiện như bạn tưởng đâu, trong đó cái quan trọng là nó sẽ làm nặng thêm tình trạng hạ Kali máu đấy đang diễn ra, chẳng những thế nó còn mang lại một số tác dụng bất lợi không nhẹ nữa. Và cho đến hiện nay, cũng không có một bằng chứng nào cho thấy việc bù bicar là có lợi cả, mặc dù khuyến cáo có ghi một vài trường hợp, nhưng các bạn đọc cái tài liệu tham khảo của nó thì sẽ thấy, không hề có lợi ích rõ ràng, mà cũng đầy rẫy nguy cơ mang lại. Dưới cái dòng  khuyến cáo đó, phải nhìn nhận là dành cho chuyên gia, chứ ko phải cho mình. Hiện tại mình toàn tìm thấy có hại, lợi thì chả rõ tí nào, nên mình cũngKHÔNG dùng BICAR.
Vậy, trên BN này, việc chỉ bù dịch và bù Kali rồi ngồi chờ thôi, trong lúc đó phải tìm cho ra yếu tố thúc đẩy DKA và xử bệnh lý khác đi kèm, theo dõi kỹ BN.

4.Ý kiến chuyên môn

  • Đánh giá tình trạng mất nước,bù nhanh natri 0,9% 15ml-20ml/kg trong 30 sau đó,bù tiếp 150ml-200ml/h dựa vào natri máu nếu >135 có thể dùng natri 0,45% ( đặt jcv để đánh giá lượng dịch bù)
  • Bù kali tốc độc khoảng 15meq/h,sau đó đánh giá lại nếu> 3,3 dùng insulin nhanh truyền TM 0,1 u/kg duy trì anh,nếu nhỏ tiếp tục bù kali .đánh giá đường máu sau 1h,hạ không quá 4mmol/h ,khi glucose giảm xuống dưới 13,9mmol/l có thể giảm 1/2 liều insulin duy trì đường máu khoảng 7-10,( thực tế không biết có dùng song song vừa insulin vừa kali không, hay vẫn bù đủ kali trước,thực tế em thấy dùng song song còn lý thuyết thì delay)
  • Có thể dùng bicacbonnat đưa PH >7,0 .
Không có phản hồi

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Tin Tức Sức Khỏe
Thực hành tốt bản quản thuốc

Tầm quan trọng của chất lượng thuốc Thuốc là sản phẩm đặc biệt có liên quan trực tiếp đến sức khỏe người tiêu dùng, là thành phần không thể thiếu trong các chính sách y tế quốc gia. Ý nghĩa của chất lượng thuốc: đem lại hiệu quả khi điều …

Tin Tức Sức Khỏe
Nguyên tắc sử dụng Vitamin và Chất khoáng

Vitamin là chất khoáng là những yếu tố cần thiết cho sức khỏe mỗi người, cũng giống như rau quả thịt cá, ngũ cốc… Đây là những hợp phần không thể thiếu được cho đời sống nhưng so với thực phâm và ngũ cốc thì số lượng cần thiết rất …

Tin Tức Sức Khỏe
CHOÁNG CHẤN THƯƠNG CẦN ĐẶC BIỆT COI TRỌNG

Choáng coi là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. I. ĐẠI CƯƠNG Choáng cũng đã được định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu …

Thuốc tebexerol immunoxel 500ml